日常门诊中,经常会见到这样一种现象。患者以肩关节疼痛,活动范围受限就医,尤其是抬臂困难时,患者认为自己是得了肩周炎。但事实上这是缘于我们对肩关节疾病的认识尚存在很大偏差所至。根据美国运动医学协会的定义肩周炎其实是一种粘连性关节囊炎,是一种自限性疾病。真正的肩周炎发病却相对较少,肩袖损伤才是肩关节疾病发病率最高的,其次是肩峰撞击征和肩关节不稳。可见在生活中,有时即使是骨科医生,若没有经过肩关节疾病的培训,也可能存在和外行一样的认识误区。有的患者因此可能延误治疗,甚至可能导致肩关节功能残疾,严重影响日常生活。如何从肩周炎误区走出来?首先要从解剖上了解肩关节的结构。肩关节是由肱骨头和肩胛盂组成盂肱关节,肱骨头大而肩胛盂窝浅,周围关节囊的限制也比较薄弱,因此肩关节是人体活动度最大、最灵活的关节。有肌腱或韧带从肩关节前、上和后面包裹肱骨头,加强了肩关节稳定性,该肌腱结构称为肩袖组织。关节滑囊覆盖在肩袖上,以减少肩袖和其上方喙肩弓的撞击摩擦。由于肩关节活动度大,存在容易罹患肩关节疾病的解剖学基础。其次,我们要正确认识肩关节疾病。经统计,肩关节疾病发病率最高的是肩袖损伤,占肩关节疾病的30%-40%。肩袖损伤是一种十分常见的肩关节退行性病变,其发生与年龄成正相关,肩袖撕裂的症状与肩峰下撞击综合征类似,但同时还伴有肩外展无力。运动员、提拉重物、外伤者容易产生肩袖损伤。典型症状是颈肩部夜间疼痛,上举手臂疼痛;有时不敢患侧睡,甚至会被痛醒。而肩峰撞击征是肩峰和肩峰下滑囊组织在肩关节外展、上举过程中与肩袖组织发生撞击和挤压,造成肩关节疼痛和上举功能障碍。肩关节疾病中发病率第三的是肩关节不稳。由于外伤或关节结构退变,以及肩关节本身活动度大,稳定性相对较差,肩关节易发生脱位或半脱位。患肩会产生疼痛,活动障碍,功能受限,有的会发生习惯性肩关节脱位。不及时治疗,会发生骨头缺损,关节表面破坏,给后期治疗带来困难,有的甚至会变得非常棘手。 肩周炎,其实质为粘连性关节囊炎。主要是肩关节肌肉、肌腱、韧带和关节囊等软组织发生了充血、水肿等病变。如果您的胳膊无论是向前伸、向后伸、向上举、向外展和内外旋转都疼痛,梳头洗脸、洗澡搓背、乘车时抓扶手都因疼痛而无法做到,就可能是肩周炎了。肩周炎多为单侧发病,左侧较右侧多见。好发肩周炎的年龄与肩关节产生严重退变的年龄相一致,肩部有损伤史或曾经有局部外固定史、受寒史、偏瘫史,也有无任何诱因而发病者。主要的症状为肩关节疼痛、肌肉无力、活动障碍。疼痛为最明显的症状,疼痛的程度及性质 有较大的差异,或为钝痛,或为刀割样,有持久性,夜间疼痛加重,甚至痛醒,影响睡眠。 近年来医学研究发现,肩关节周围炎并不是一种完全孤立的疾病,它可能是某些潜在疾病,如糖尿病、颈椎病、冠心病、肺癌等的特殊表现,因此应引起警惕。据国外对糖尿病患者研究证实,肩关节周围炎与糖尿高的确有着关联,糖尿病人中不少患有肩关节周围炎。另外的研究也发现,在肩关节周围炎病人中,有较高比例的糖尿病病人。肩关节周围炎与颈椎病的关系则更为密切。患颈椎病时,增生的骨质压迫颈神经前根中的交感纤维,这种慢性刺激会改变肩关节及其周围组织的血液供应,导致肩关节萎缩性改变。同时,颈神经根受压后的刺激也可以引起肩部牵涉痛,使其活动减少。在肺癌病人中,时有以肩痛为首发症状者,但这种肩痛自有其特点:尽管疼痛很剧烈,通常不伴有明显的上肢活动障碍,肩部找不到压痛点。值得一提的是:在肩周炎的诊断方面依靠医用红外热成像仪辅助检查,方便简单、快速可视、客观准确、无痛苦无损伤。有了肩关节及其周围软组织的热成像图(简称热图),通过主诉、体征、实验室检查不难诊断,通过热图采取有效的靶点治疗和多次热图对比疗效评估。肩周炎治疗目的在于改善肩部血液循环,加强新陈代谢,减轻肌肉痉挛、牵伸粘连和挛缩的组织,以减轻和消除疼痛,恢复肩关节的正常功能。急性期或早期最好对病肩采取一些固定和镇痛的措施,以解除病人疼痛,如用三角巾悬吊,并对病肩做热敷、理疗、神经阻滞、关节腔内注射(药物或臭氧)等。慢性期主要表现为肩关节功能障碍。这时以松解肩部粘连的肌腱、韧带(如针刀、药刀、导热银质针)和功能锻炼为主,配合理疗进行治疗。肩周炎一般病程较长,特别是肩关节活动功能受限的,时间可延及数月,甚至一年之久。因此,患肩周的老年人在康复锻炼中,应该每天坚持进行,并逐步增加锻炼时间及次数,才能取得较好的效果。锻炼以引起轻微疼痛为度,但应避免引起剧烈疼痛。 肩周炎是可以预防的。老年人一般缺乏活动,上肢与肩部周围组织的血液循环较差。因此,肩关节的关节囊、肌腱容易变性、钙化,发生炎症。如果老年人平时注意运动,锻炼上肢及肩部,就可以有效地避免肩周炎的发生。
历史演变星状神经节阻滞(stellate ganglion block,SGB)是一种疼痛门诊常用的微创治疗方法,是将局部麻醉药注射在含有星状神经节的疏松结缔组织内,以达到颈交感干、颈交感神经节与节前、节后神经及其支配范围的可逆性阻滞。该方法最初是被偶然发现的,1883年Liverpool和Alexander在结扎椎动脉治疗癌症时,误伤了交感神经,却得到了意外的治疗效果。此后许多年中一直采用外科手术方法切断颈部交感神经进行治疗,1920年开始推广经皮的微创星状神经节阻滞疗法。治疗范围目前SGB是临床应用广泛的治疗方法,不仅用于治疗其支配区域的头、颈、胸和上肢的疼痛性疾病,而且也用于心脑血管、植物神经系统疾病的治疗,其治疗范围遍及全身。解剖定位颈部交感神经节位于颈部血管鞘的后方、颈椎横突的前方,一般每侧有三个交感神经节分别称为颈上神经节、颈中神经节、颈下神经节。颈下神经节也称为星状神经节或颈胸神经节,其形状不规则,大于颈中神经节,位于C7横突基底部和第一肋骨颈之间的前方、椎动脉的后方、斜角肌群的内侧,肺尖在其下方。星状神经节呈卵圆形长约2 cm,宽约1 cm。星状神经节的下界位于胸膜的后方,被疏松的蜂窝组织和脂肪组织所包裹。另外,星状神经节也发出灰交通支、连接第七、第八颈神经和第一胸神经,还发出分支围绕锁骨下动脉及其分支组成丛,并随该动脉到达腋动脉的第一段。该节的另一些分支分别围绕椎动脉组成椎动脉丛,沿椎动脉上行。进入颅腔,围绕椎动脉及基底动脉,直到大脑后动脉,在此和起自颈内动脉的神经丛会合。星状神经节发出的心下神经沿锁骨下动脉后方,气管的前方下降,加入心丛而参与心脏的活动。 作用的原理星状神经节阻滞的作用涉及自主神经系统、内分泌系统和免疫系统,对上述系统的功能有调节作用。该阻滞方法有助于维持机体内环境的稳定性,使许多自主神经失调性疾病得以纠正。通过阻滞星状神经节,解除星状神经节的过度紧张及功能亢进状态,使头、颈、上肢、心脏等血管扩张,明显改善心、脑血流量,增强机体的抗病功能及抗炎作用,调节内分泌系统,稳定全身自主神经系统。治疗效果(一)抑制疼痛当患者出现疼痛症状时,交感神经兴奋可以引起初级感觉神经元的敏感和兴奋,血浆中反映交感神经活性的去甲肾上腺素(NE)含量上升。交感神经节阻滞后其节前和节后纤维的功能受到抑制,可阻断脊髓反射通路,减少脊髓内P物质和血浆儿茶酚胺的释放[3],降低交感神经兴奋性,使其分布区内血管收缩、腺体分泌、肌紧张受抑制,改善局部组织缺血、缺氧和代谢异常,并能通过增加局部血液循环,带走引起疼痛的炎症介质,从而阻断“疼痛-交感运动神经兴奋-局部缺血缺氧-疼痛”这一恶性循环。(二)对心、脑血管的作用 心脏的重要神经支配主要来自星状神经节,但这种神经支配存在着不对称,左右侧星状神经节阻滞对窦房结,心脏传导及心肌不应期的影响不同,甚至表现出相反的效应,右侧星状神经节发出的节前纤维对心脏的交感神经支配占优势地位。右侧交感神经节阻滞对心率的影响较左侧明显,但是单侧阻滞对心血管调节作用还存在分歧,Kim等发现对于有头颈疼痛的患者进行左侧星状神经节阻滞后会增加心脏迷走神经的张力,而右侧阻滞则不会。星状神经节阻滞可扩张血管,增加血流动力学稳定性。早期的实验就证明,阻滞星状神经节可以产生与静注前列腺素E(PGE1)相似的扩血管、增加血流的作用。星状神经节阻滞可调节脑血管运动神经的功能、解除血管痉孪,增加脑血流速度改善神经功能,明显增加脑部血流量[5]。所以,星状神经节阻滞对脑血管意外等脑部疾病有较好的治疗效果。(三)对内分泌系统和应激反应的作用当机体受到缺血等刺激时能够产生应激反应,应激通过大脑皮质、大脑的边缘系统刺激下丘脑自主神经,通过交感神经系统的兴奋传导可导致机体发生一系列的病理过程。星状神经节阻滞使下丘脑的血流量增加,能起到维持垂体激素平衡的作用,与交感神经引起的反应相对应。星状神经节阻滞通过影响下丘脑的内分泌系统而调节不同应激激素,可减轻的垂体-肾上腺皮质引起的不良应激反应。星状神经节阻滞的临床应用(一)阻滞方法 星状神经节阻滞有多种入路,临床上主要有前侧入路法、高位侧入法及辅助引导穿刺法等,其中前侧入路法最为常用。阻滞成功的标志为注射侧出现霍纳综合征,表现为瞳孔缩小、眼睑下垂、眼球下陷、鼻塞、眼结膜充血、面微红、无汗。 1. 前侧入路法(1)气管旁入路法:患者仰卧,肩下垫枕。常规皮肤消毒,术者位于左侧,先用左手的食指和中指将颈总动脉和胸锁乳突肌推向外侧。在气管旁和胸锁乳突肌前缘胸锁关节上方约两横指(环状软骨平面相当于C6横突)处用6.5号针头与皮肤垂直进针,一般的患者用食指尖可触及C7横突,引导进针,约穿刺2~3 cm,可触及骨质,表明针尖已经到达C7横突的前外侧,退针少许,回吸无血、气体、脑脊液即可注药。应注意穿刺星状神经节时并无异感,故不需寻找异感。早期应用此法较多,但因C7横突不易触及,且靠近胸膜顶,气胸发生概率较大,易损伤椎动脉,目前已较少使用。 (2)改良气管旁入路法:患者取仰卧位,头部垫一薄枕,于患侧胸锁关节上两横(食、中)指处,放置术者食指(行左侧阻滞时)或中指(行右侧阻滞时),距离左食指或左中指约1 cm处放置左中指或左食指(食、中指指尖处于同一水平面),将胸锁乳突肌及其深面的颈动静脉鞘推向外侧与气管分开,右手持6.5号针头、于两指中间(相当于C6横突水平)垂直刺入,当针尾与气管前皮肤表面处同一水平位时(约相当于进针1.5~2.5 cm),无需触及角质,回抽无血、气体、脑脊液即可注药。近年有人提出,在C6和C7部位穿刺对星状神经节的阻滞效果相似,而前者发生并发症明显少于后者。2. 高位侧入穿刺法患者仰卧,头转向对侧,皮肤常规消毒。术者位于左侧,穿刺点为胸锁乳突肌后缘与颈外静脉交界处,相当于环状软骨或C6横突水平处。穿刺针头与皮肤垂直进针,使针头触及C6横突,然后将针退出少许,针尾再向头端呈45°倾斜,针尖在C6横突前侧通过,超向C7横突的方向前进约1 cm,回吸无血、脑脊液即可注药。 3. 辅助引导穿刺法星状神经节位于椎动脉三角内,处于C7横突基部和第1肋骨颈之间前方,周围毗邻许多重要结构如气管、颈动脉、颈静脉、椎动脉、喉返神经、胸膜腔等毗邻脏器。传统的盲探式穿刺定位困难,准确性低,易损伤颈部血管和神经,因此操作具有一定的风险。 目前利用超声进行星状神经节阻滞越来越多,超声具有携带方便、操作简单易行、无放射损伤等优点,而且相对于传统的盲探式侵袭性操作,具有正确选择穿刺点、缩短穿刺时间、精确控制进针深度、提高穿刺成功率、避免盲穿损伤临近重要器官,特别是对于肥胖、颈短、小儿、水肿、低血压以及畸形等较难穿刺的患者具有盲探式穿刺所无法比拟的优越性。应用超声进行神经节阻滞既能提高成功率又可减少并发症,有较好的应用前景。适应症1. 全身性疾病:植物神经功能紊乱、原发性高血压/低血压、甲状腺功能亢进/低下、厌食症、过食症、体位性血压异常、失眠症、全身多汗症、眩晕、全身性白癣、皮肤搔痒、溢脂性皮炎、脑卒中后疼痛、多发性硬化、重症肌无力、带状疱疹、单纯性疱疹、传染性单核细胞增多症、慢性疲劳综合征、反射性交感神经萎缩症、幻肢痛、断肢痛、糖尿病。2. 头部疾患:脱毛症、头痛(包括偏头痛、紧张性头痛、群集性头痛、颞动脉炎性头痛)脑血栓、脑血管痉挛、脑梗塞等。3. 面部疾患:周围性面神经麻痹、非典型性面部疼痛、咀嚼肌综合征、下颌关节综合征。4. 眼部疾患:视网膜血管闭塞、视网膜色素变性症、葡萄膜炎、视神经炎、类囊胞黄斑肿胀、角膜溃疡、白内障、瞳孔紧张症、飞蚊症、视觉疲劳、屈光异常。5. 耳鼻喉科疾病:慢性副鼻窦炎、急性副鼻窦炎、过敏性鼻炎、突发性难听、渗出性中耳炎、美尼尔氏症、良性发作性眩晕、鼻塞、扁桃体炎、耳鸣、咽喉部感觉异常症、嗅觉障碍。6. 口腔疾患:拔牙后疼痛、舌痛症、口内炎、舌炎、口唇炎、口内粘膜干燥症。7. 颈肩及上肢疾患:上肢血液循环障碍性疾病(如雷诺氏病、雷诺氏综合征、急性动脉闭塞症、颈肩臂综合征、外伤性颈部综合征、胸廓出口综合征、肩关节周围炎、术后浮肿、乳腺切除术后综合征)网球肘、腱鞘炎、颈椎病、关节炎、掌多汗症、冻伤、冻疮、甲周围炎、甲纵裂症、腋臭。8. 循环系统疾病:心肌梗死、心绞痛、窦性心动过速、心脏神经官能症。9. 呼吸系统疾病:慢性支气管炎、肺栓塞、肺水肿、过度换气综合症、支气管哮喘。9. 呼吸系统疾病:慢性支气管炎、肺栓塞、肺水肿、过度换气综合症、支气管哮喘。11. 妇产科疾病:月经异常、月经前紧张症、月经困难症、更年期综合征、子宫切除后植物神经功能紊乱症、女性不孕症。12. 泌尿科疾患:神经性尿频、夜尿症、尿失禁、肾盂肾炎、IgA肾病、游走肾、前列腺炎、男性不育症。13. 腰及下肢疾患:腰痛症、膝关节痛、足癣、肢端红痛症、鸡眼、冻伤及冻疮。 如何关注①复制“疼痛科郑拥军”,在“添加朋友”中粘贴搜索号码关注。②点击微信右上角的“+”,会出现“添加朋友”,进入“查找公众号”,输入公众号的名字,即可找到。
绝大多数患者以及部分医务人员认为疼痛治疗中的局部注射疗法就是封闭,甚至百度百科和一些医学专著也将这两个术语混为一谈。这是一种错误的认识。二者的主要区别如下:1.作用机制不同封闭的原意是在病灶的近端或周
带状疱疹后神经痛带状疱疹后神经痛是多发于老年人的一种顽固性疼痛,疼痛的程度很重,反复发作,多年迁延不愈,过去缺乏特效治疗方法,导致患者多家医院多次就诊都难以获得良好的疗效,甚至许多老年人产生自杀倾向。现在让我们首先来了解以下什么是带状疱疹?带状疱疹(Herpes Zoster),老百姓俗称“蛇窝子”、“蛇丹”、“火龙缠腰” ,是由一种水痘病毒感染引起的,常见的病毒性皮肤病。儿童初次感染时,可发生水痘,或隐性感染,此后病毒侵入感觉末端,再经过移动并持久地潜伏於脊髓后根神经节的神经元中,当发生感冒、恶性肿瘤、免疫性疾病、接受放射或化学药物治疗,人体抵抗力降低时,就会诱发带状疱疹带状疱疹后遗症病因本病由水痘-带状疱疹病毒引起。病毒通过呼吸道粘膜进入人体,经过血行传播,在皮肤上出现水痘,但大多数人感染后不出现水痘,是为隐性感染,成为带病毒者。此种病毒为嗜神经性,在侵入皮肤感觉神经末梢后可沿着神经移动到脊髓后根的神经节中,并潜伏在该处,当宿主的细胞免疫功能低下时,如患感冒、发热、系统性红斑狼疮以及恶性肿瘤时,病毒又被激发,致使神经节发炎、坏死,同时再次激活的病毒可以沿着周围神经纤维再移动到皮肤发生疱疹。在少数情况下,疱疹病毒可散布到脊髓前角细胞及内脏神经纤维,引起运动性神经麻痹,如眼、面神经麻痹以及胃肠道和泌尿道的症状。此种疾病在皮损愈合后所伴随的神经痛多会自然消失,但是由于老年人(尤其是老年女性)身体抵抗力差,特别是免疫能力下降,常常在皮肤损害愈合后仍然遗留神经的无菌性炎症,导致神经发放异常冲动,出现顽固性后遗神经痛。泰山医学院附属医院ICU韩承河所侵犯的或累及的神经最常累及的神经是肋间神经,占总发病数量的70%以上;其次所累及的是三叉神经、坐骨神经,较少出现的是颈神经、臂丛神经、阴部神经等,基本上侵犯的是感觉神经,对运动神经纤维几乎没有影响。症状发病前局部皮肤先有灼痛,伴轻度发热、疲倦无力等全身症状。可伴有流涕、咽部干燥疼痛、全身肌肉酸痛等症状。但也可以无前驱症状,经1~3天后,皮肤陆续出现散在红斑。继而在红斑上发生多数成簇的粟粒大至绿豆大小的丘疱疹,并迅速变为水疱。水疱壁紧张,光亮,疱水澄清,水疱表面大部有小凹陷。辅助检查多有血沉增快、淋巴细胞计数增高,若合并细菌感染会出现白细胞计数增高。数日后疱液混浊化脓,破溃后形成糜烂面,最后干燥结痂,痂脱落后留下暂时性红斑。一般病程约2~4周。轻症患者只出现红斑及丘疹,不出现水疱,称为不全性带状疱疹。在恶性淋巴瘤、急性系统性红斑狼疮以及老年体弱者可出现坏疽性疱疹,愈后留下疤痕,称为坏疽性带状疱疹。带状疱疹可全身泛发,此时常伴有高热,并出现肺炎或脑炎,病情严重,如不及时抢救,可致死亡,称为泛发性带状疱疹。疱疹分布多位于一侧,非列成带状,极少超过躯干中线,有时偶可超过躯干中线,这是由于神经末梢横过中线所致。胸、颈及面部三叉神经分布区为好发部位。通常三叉神经只累及一根分支。局部淋巴结常肿大疼痛。神经痛是本病的主要症状,急性期是由于神经节的炎症反应,晚期神经痛是由于神经节以及感觉神经的炎症后纤维化引起的。有时在疱疹出现前有剧烈的神经痛,此时常易误诊为急腹症或心绞痛等。老年体弱或淋巴瘤患者常有神经痛后遗症,有时可持续数月。疱疹发生于三叉神经眼支者,可以发生结膜及角膜疱疹,导致角膜溃疡而引起失明,是为严重的并发症。当病毒侵犯面神经和听神经时,出现耳壳及外耳道疱疹,可伴有耳及有乳突深部疼痛、耳鸣、耳聋、面神经麻痹以及舌前1/3年味觉消失,称为带状疱疹面瘫综合征。极少数病人合并中枢神经系统损害。治疗1、早期抗病毒治疗非常重要,抗病毒药物有无环鸟苷、阿糖胞苷以及阿糖腺苷等,其中以无环鸟苷最为有效,无环鸟苷能被疱疹感染过的细胞吸收,在细胞内经过磷酸化作用形成无环鸟苷三磷酸盐。此种盐为鸟嘌呤三磷酸盐的竞争抑制剂,亦就是DNA聚合酶的竞争抑制剂,它可以终止病毒DNA链的延长,对病毒的DNA聚合酶的活性产生强大的抑制作用,从而阻滞了疱疹病毒DNA的复制。无环鸟苷不易进入正常细胞。因此对正常细胞的抑制作用很少,约等于对病毒抑制作用的1/10~1/30。这一机理说明无环鸟苷治疗疱疹有高效而少副作用的特点,所以是治疗疱疹病的首选药物。无环鸟苷适用于泛发性带状疱疹或合并肺炎或脑炎等严重患者。静脉点滴剂量为200~250mg,加入100ml补液中1h滴完,每日2~3次,连续3~7天。口服剂量为200mg,每日5次。阿糖腺苷和阿糖胞苷等对抗病毒虽有一定疗效,但因价格昂贵或副作用多,自从有了无环鸟苷后已不常用于疱疹疾病。对有神经痛患者可给予止痛药物,如阿司匹林、去痛片等,但是止痛效果最好的应该是抗癫痫类药物如卡马西平、苯妥英钠、加巴喷丁。疼痛严重者可在早期口服强的松15~30mg/d;1周后渐减量。强的松早期服用可消除神经根的炎症。疱疹性神经痛用强的松后可以减轻神经炎后期的纤维化,因而亦可减轻疼痛。此外亦可用维生素B1,维生素B6或注射干扰素等。中药可用清热解毒类药物2、局部皮损治疗不可忽视局部皮肤损害到皮疹破溃期,极其容易合并细菌感染,因此,局部消毒、外用抗病毒喷剂、勤换药、保持局部清洁干燥非常重要。有些中药外敷效果也非常好。3、局部神经阻滞是一种最有效的治疗方法,只要局部没有明显的感染,对确定侵犯神经干的注射可以起到止痛、改善局部血液循环、抗感染、增加皮损愈合速度、减少后遗症的作用。对于病史长、神经痛严重、常规药物治疗效果差的病人,可采取局部神经阻滞治疗,所用药物为:局麻药、皮质激素和维生素。对于疼痛顽固,运动神经阻断后对病人影响不大的病人,可采取神经毁损注射,如:肋间神经、三叉神经、颈神经等。但必须有经验丰富的疼痛科医生或麻醉科医生来操作,否则会导致严重后果。